EPİLEPSİ

"Epilepsi, tedavi edilebilir bir hastalıktır"

EPİLEPSİ NEDİR?

         Epileptik nöbet (halk arasında "Sara" olarak da bilinir), beyindeki hücrelerin kontrol edilemeyen, ani, aşırı ve anormal deşarjlarına bağlı olarak ortaya çıkan bir durumdur. Basitleştirilmiş şekliyle epilepsi nöbeti kısa süreli beyin fonksiyon bozukluğuna bağlıdır.

         Beyin, insan vücudunun ana kumanda merkezi gibidir. Beyin hücreleri arasındaki uyumlu çalışma, elektriksel sinyallerle sağlanır. Nöbetin nedeni, bir tür beklenmeyen elektriksel uyarı olarak düşünülebilir. Kısaca; epileptik nöbet beynin kuvvetli ve ani elektriksel boşalımı sonucu oluşan kısa süreli ve geçici bir durumdur.

         Epilepsi, dünyanın her bölgesinde, erkek ve kadında, her türlü ırkta ve yaklaşık 1000 kişide 6 oranında görülebilen bir hastalıktır. Ayrıca yaklaşık 20 kişiden birinde yaşam boyunca bir kez nöbet görülebilir ve bu kişilerde daha sonra nöbet tekrarlamayabilir. Bu nedenle doktorların çoğu tek bir nöbetten sonra ilaç başlamadan bekleyip izlemeyi tercih ederler.

         Hastaların yaklaşık yarısında belirli bir neden bulunamaz. Belli bir grup hastada ise; gebelikte olabilen beyin gelişme problemleri, doğum sırasındaki nedenler, beyin damar tıkanıklıkları ya da kanamalar, menenjit, beyin enfeksiyonu, beyin tümörleri, zehirlenmeler veya ciddi kafa yaralanmaları epileptik nöbetlere yol açabilir.

NÖBET TİPLERİ

         Epilepsi nöbetleri, çoğu zaman insana çok uzun sürüyor gibi gelse de 1-3 dakika içinde kasılmalar biter ve hastalar belli bir süre sonra nöbet öncesindeki normal aktivitelerini kazanırlar.

         Epilepsi nöbetleri, değişik tiplerde olabilir. Nöbetler; büyük (jeneralize tonik-klonik, kasılma-çırpınma ile karakterize) yada küçük (kısmi, bilinç açık, parsiyel, [basit parsiyel] veya birlikte bilinç kaybı ile olan [kompleks parsiyel]) nöbetler şeklinde ortaya çıkabilir. Kompleks parsiyel nöbetler ile basit parsiyel nöbetlerin farkı, basit parsiyel nöbetlerde bilincin tümüyle açık olmasıdır. Sık rastlanan belirtiler ani korku, daha önce olmuş bir olayı olmamış gibi veya olmamış bir olayı olmuş gibi hissetme, daha önce tanımadıklarını tanırmış gibi, tanıdıklarını tanımazmış gibi hissetme, hoş olmayan kokular ve tadlar, mideden yukarı doğru yükselen tarifi güç, hoş olmayan bir his (aura), başın çevrilmesi, kolun yukarı kalkması, uzuvlarda sıçrayıcı, kasılıp gevşeme şeklinde hareketler olabilir.

         Ayrıca kısa süreli (5-20 saniye), gözlerini dikip sabit bakma, bu anda cevapsızlık şeklinde dalma nöbetleri (absans) ile; özellikle sabahları uykudan uyandıktan sonraki dönemlerde ortaya çıkan ve kollarda sıçrama-atmalar tarzında myoklonik nöbetler de olabilir.

         Epilepsi tanısında en önemli nokta; nöbetler hakkında verilen bilgidir. Özellikle nöbeti gören kişinin doktor tarafından dinlenmesi gerekir. O nedenle birisi nöbet geçirdiğinde nöbet hakkında notlar almak hatta video çekmek çok yarar sağlar.

         Genel fizik ve nörolojik muayene yapıldıktan epilepsiden kuşkulanılan hastalarda uygulanacak önemli bir inceleme yöntemi; elektroensefalografi (EEG) dir. Bu tetkik, saçlı deriye elektrotlar yapıştırılarak beyin dalgalarının kaydedildiği bir yöntemdir. Normal EEG epilepsi olmadığını göstermez ve anormal EEG de her zaman epilepsi demek değildir. EEG tetkiki kısa süreli, dinamik bir tetkik olduğundan çekim sırasında herhangi bir anormallik ortaya çıkmayabilir. Bu nedenle; tanıya yardımcı olmak amacı ile EEG tekrarı ya da uykusuzluk/uyku EEG çekimleri yapılabilir.

         Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve epilepsi nöbetlerine neden olan olayların ortaya konmasında yardımcı olabilir. MRG, epilepsi dışındaki pek çok hastalığı da araştırmak için de kullanılmaktadır.

EPİLEPSİ TEDAVİSİ

         Epilepsi ilaçla yada cerrahi olarak tedavi edilebilen, çoğu hastada tek ilaçla nöbetlerin kontrol altına alınabildiği bir hastalıktır. Epilepsi tedavisinde en önemli nokta nöbetleri durdurmaya yönelik olarak seçilen ilaçların düzenli ve planlı kullanımıdır. Uygun ilaçlar seçildiğinde ve yeterli dozda alındığında hastaların % 70-75'inde nöbetler durur. Eğer bu ilaç nöbetleri yeterince kontrol altına alamıyorsa, o zaman ilaç değişimi yapılabilir veya ikinci bir ilaç eklenebilir. Epilepsili hasta ilacını kullanarak aktif ve başarılı bir yaşam sürebilir. Epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar; hastanın yaşına, fiziksel durumuna ve nöbet tipine göre uzman doktor tarafından verilmelidir. Bilinçsizce kullanılacak ilaç, nöbetleri önlemediği gibi istenmeyen yan etkilere de neden olabilir.

         Eğer tedavi ile nöbetler bir kaç yıl (hastanın durumuna göre 2-5 yıl gibi) arka arkaya görülmezse, doktor kontrolunda ilaçların azaltılıp kesilmesi denenebilir. Ancak ilaç kesiminden sonra nöber tipine göre değişmekle birlikte hastaların dörtte birinde nöbetlerin tekrarlama riski olduğu bilinmelidir. Nöbetler tekrarlamazsa tedaviye son verilir, tekrarlarsa tedaviye yeniden başlanır. İlacın kesilmesi, mutlaka hastayı izleyen doktor tarafından karar verilmesi gereken önemli bir konudur.

EPİLEPSİ'DE CERRAHİ TEDAVİ

         Epilepsi cerrahisi nöbetleri (bayılmaları) ilaçlar ile kontrol altına alınamayan hastalarda uygulanabilecek olan bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi yönteminin uygulanmaya başlanması yüz yıl öncesine kadar dayanmaktadır fakat epilepsi cerrahisinin populer bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaya başlanması 1980 ve 90'lardan sonra artış göstermiştir.

         Epilepsi hastalığının toplumdaki yıllık eklenen hasta oranı 45/100000 civarındadır yani 70 milyon nüfuslu ulkemizde yıllık 30 bin kişinin epilepsili hasta grubuna eklendiği söylenebilir. Bu gerçekten büyük bir rakam. Epilepsisi olan hastaların % 70'e yakını kullanılan ilaçlara cevap verir ve epilepsileri bu ilaçlarla control altına alınabilir. Geriye kalan % 25-30 luk hasta Epilepsi cerrahisi için adaydır. Genel olarak ilaca dirençli olan hastaların %50'sine epilepsi cerrahisi uygulanabilir. Bu rakam Türkiye nüfusu için uyarlandığında yılda 5000 hastanın epilepsi cerrahisine aday olduğunu gösterir ama Türkiye'de bu alanda faaliyet gösteren mekezlerin sayılarına bakıldığında toplam yıllık 100 civarında olgunun ameliyat edildiğini görürüz. Bu rakamlar dünyanın diğer ülkelerinde de düşüktür. Bunun en baştaki nedeni konunun ülkemizde yeni ele alınıyor olması ve tanıtımının yeterince iyi yapılamamasıdır.

         İlaç tedavisine dirençli bu hasta grubunun bir kısmında cerrahi tedavi uygulanabilir. Cerrahi tedavi ile nöbetler ya tamamen ortadan kalkmakta ya da nöbetlerin sıklık ve şiddetinde önemli derecede azalma sağlanmaktadır. Cerrahi tedavi uygulanacak hastalar devam eden nöbetleri ile birlikte kullandıkları yüksek dozdaki ilaçların kabul edilemeyen yan etkileri yüzünden "düşük yaşam kalitesi" olan hastalardır. Bu durumlardaki hastalara cerrahi tedavi şansı tanınabilir ve cerrahi öncesi incelemelere alınabilir.

         Cerrahi tedavi için nöroloji uzmanına başvuran veya sevk edilen hastalar mutlaka ameliyat olacak demek değildir. Hastaların önce haftalar süren bir takım cerrahi öncesi incelemelerden geçmesi ve uygulanacak cerrahi yöntemin tartışılması gerekir. Bundan sonra hastanın iyi bir aday olmadığı ve başka tedavi planlarının yapılmasına karar verilebilir.

         Cerrahi tedaviye karar vermeden önce hastanın nöbetlerinin tıbbi tedaviye dirençli olduğunun gösterilmesi gerekir. Bu nedenle, en az 2-3 uygun antiepileptik ilacın tek tek ve beraber yeterli dozda ve sürede kullanılması sağlanmalıdır. Bu ilaçların nöbetleri kontrol edinceye kadar veya kabul edilemeyen doza bağlı yan etkiler gelişinceye kadar tedrici olarak artırılması gerekir. Nöbetlerinin nedeninin beyinde tümör, damarsal anormallik gibi yapısal bozukluğa bağlı olduğu hastalarda, cerrahi tedaviye daha erken karar verilebilir.

         Başlıca üç tipte epilepsi cerrahisi yöntemi vardır. İlki ve tercih edileni epileptik odağın kendisinin çıkarılmasıdır. Diğeri ise nöbet yayılım yollarının kesilmesi yoluyla nöbetlerin yayılmasını, sıklık ve şiddetini azaltmaya yönelik olan cerrahi yöntemidir. Üçüncü yöntem ise, vagal sinir stimulasyonudur.

         Nöbetlerin tamamen ortadan kaldırılmasına yönelik olan rezektiv cerrahi yöntemleri, parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan yani nöbetleri belirli bir odaktan başlayan hastalara uygulanır. Epileptik odak beynin tek tarafında ve nispeten zararsız yerinde ise yani ameliyattan sonra hareket kabiliyeti, bellek, konuşma, görme gibi önemli bilişsel fonksiyonları bozulmayacaksa çok gecikmeden cerrahi yöntem belirlenmelidir. Bu karar ancak cerrahi öncesi incelemeler sonrası verilebilir. Cerrahi öncesinde nöroloji uzmanı, beyin cerrahisi uzmanı, radyoloji ve nöropsikoloji, psikiyatri uzmanlarından kurulu bir ekip tarafından uygulanan testler sonucu hastanın bu tip cerrahiye uygun olup olmadığına karar verilir. Ülkemizde bu ekibe ve teknik donanımlara sahip GATA ile birlikte ülkemizde birkaç merkezde daha epilepsi cerrahisi yapılmaktadır.

         Cerrahi planlanan hastaların çoğunluğunda noninvaziv denilen Evre 1 incelemelerden sonra cerrahiye karar verilebilir. Bu incelemeler hastanın nöbet öyküsünü, fizik ve nörolojik muayenelerini, radyolojik görüntüleme incelemelerini, nöropsikolojik testlerini, psikiyatrik muayenesini ve uzun süreli video/EEG monitörizasyonunu içerir. Cerrahi öncesi Evre 1 incelemenin en önemli kısmını saçlı deriye elektrod yerleştirilerek yapılan uzun süreli video/EEG monitorizasyonu oluşturur. Hasta yatırılarak tipik nöbetlerinden en az 3 veya daha fazlası gözlenene kadar monitörizasyona kesintisiz devam edilir. Nöbet öncesi ve nöbet sırasında hastanın görüntüsü ve eş zamanlı EEG'si kaydedilir. Nöbetlerini görmek amacıyla hastanın ilaçları sıklıkla azaltılır veya gerekirse tamamen kesilir. Uyku ve uyanıklık sırasında nöbet öncesi ve nöbet sırasındaki EEG değişiklikleri defalarca incelenerek nöbet başlangıç odağı veya alanı araştırılır. Evre 1 incelemeleri sonucu tüm testler birbirleri ile uyumlu ise ve nöbet odağı olarak beynin tek bir yerinde ve alındığında cerrahi sonrasında hastada önemli bir bilişsel fonksiyon kaybına neden olmayacaksa cerrahiye karar verilir.

         Az bir hasta grubunda Evre 1 incelemeleri nöbet odağını saptamada yeterli olmayabilir veya nöbet odağının lisan, motor, duyu gibi beynin önemli fonksiyon alanları ile ilişkisini saptamak gerekiyorsa "invaziv incelemeler" denilen daha ileri incelemelere geçilir. İleri incelemeler yanlızca Evre 1 incelemeleri sonucunda nöbetlerinin halen tek odaktan kaynaklandığı düşünülen hastalarda uygulanır.
Rezektiv cerrahinin başarısı hasta seçimine, epilepsi tipine, epilepsi odağının yerine ve cerrahi öncesi yapılan araştırmalara bağlıdır. Hasta operasyondan sonra da 1-2 yıl ilaç kullanır. Artık nöbet gelmiyorsa ilaçlar yavaş yavaş azaltılır ve kesilir.

         Son yıllarda geliştirilen ve halk arasında "pil" tedavisi olarak bilinen "vagal sinir stimulasyonu" da bir cerrahi yöntemdir. Boynun sol tarafında vagus denilen bir sinirin devamlı ya da gerektiğinde uyarılması şeklinde bir yöntemdir. Küçük bir operasyonla boyundaki sinire iki kablo ve sol göğüsün üst bölgesine uyarıcı cihaz yerleştirilir. Hasta nöbet olacağını hissettiği zaman özel bir mıknatısı uyarıcı cihaz üzerine yaklaştırarak uyarımı başlatır ve nöbeti önleyebilir. Uygulanması kolay ama pahalı bir yöntemdir. Vagal sinir stimulasyonu, nöbet sıklık ve şiddetini azaltmak için kullanılır.

         2000 yılından beri çocuk ve yetişkin hastalarda Epilepsi cerrahisi yapılan GATA'da 120 hasta Epilepsi Cerrahisi Grubu tarafından cerrahi öncesi araştırılmıştır. Bütün hastalar Evre çalışması olarak adlandırılan ayrıntılı preoperatif hazırlıktan geçirilmiştir.

         Bu değerlendirmeler sonrasında GATA'da 80 hasta cerrahiye alınmıştır. 66 hastaya cerrahi, 14 hastaya VNS tedavisi uygulanmıştır.Sonuçlar, hastaların yaklaşık %90'ının ameliyattan faydalandığını göstermektedir.

Prof.Dr.Zeki GÖKÇİL